Рак предстательной железы

В настоящее время в России и во многих других странах наметилась стойкая тенденция к увеличению числа больных раком простаты. Популяризация знаний об этом заболевании и современные возможности ранней диагностики позволили значительно увеличить выявляемость рака простаты на ранних стадиях, когда лечение может быть максимально эффективным.

Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За период с конца 70-х до начала 90-х гг. ХХ века частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. В США и Европе регистрируется суммарно около 450 тыс. новых случаев заболеваний в год. В России почти у половины больных заболевание впервые выявляется на 3-4 стадии, что значительно затрудняет лечение и снижает его эффективность.

Столь широкое распространение РПЖ ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем. Болезнь исключительно редко развивается раньше 40 лет, но зато никак не проявляющие себя очаги злокачественного перерождения предстательной железы выявляются у 15-30% мужчин старше 50 лет и у 80% мужчин старше 80 лет. Известно, что при наличии РПЖ у кровного родственника риск заболевания повышается в 2-3 раза.

Это заболевание на ранних стадиях практически всегда является случайной находкой или результатом специализированного скринингового обследования, поскольку длительное время не имеет никаких специфических клинических проявлений.

Причина развития рака простаты точно не установлена. Тем не менее доказано наличие определенных факторов риска. Наследственно обусловленный РПЖ нередко диагностируется у мужчин моложе 55 лет и имеет более агрессивное течение. Т.к. клинически значимый РПЖ чаще поражает молодых мужчин в возрасте 45-65 лет и именно у них протекает более злокачественно, эти пациенты являются кандидатами на обязательное ежегодное профилактическое обследование. Особенности питания также играют существенную роль в развитии РПЖ. Отрицательное воздействие оказывает высокое содержание в пище жиров животного происхождения. В то же время было доказано, что азиатская диета, богатая соей, морепродуктами, рисом, рыбой и зеленым чаем, оказывает некоторое защитное действие и предотвращает развитие  РПЖ.

Диагностика.       

Как было сказано выше, на начальной стадии РПЖ не имеет выраженной клинической симптоматики, что существенно затрудняет его диагностику. Признаки нарушения оттока мочи одновременно из обеих почек с развитием почечной недостаточности или появление болей в костях могут  свидетельствовать о распространенности процесса.

Появление методики определения простат-специфического антигена (ПСА) в 1980-е гг. привело к революции в ранней диагностики РПЖ. ПСА — это белок, который выделяется предстательной железой и может определяться в крови в различных концентрациях. Условной границей нормы считается 4 нг/мл, но многие ведущие урологические клиники мира последние годы склонны снижать норму этого показателя до 2,5 нг/мл, вводя дополнительные понижающие коэффициенты для более молодых мужчин. Тревогу должно вызвать не только высокое абсолютное значение ПСА, но и высокие темпы его годового прироста (более 0,75 нг/мл). Повышение уровня ПСА — не всегда доказательство наличия рака простаты. Чувствительность этого онкомаркера — более 95%, а специфичность составляет около 75%, т. е. в 25% случаев повышение ПСА связано с другими причинами — наличием аденомы простаты, хроническим воспалением в предстательной  железе и т. д. Так, уровень сывороточного ПСА может увеличиваться при различных манипуляциях с предстательной железой, такими как массаж, биопсия, инфекции, и даже после эякуляции накануне исследования.

«Золотой стандарт» диагностики рака простаты — комбинация пальцевого ректального исследования и анализа крови на содержание ПСА. При выявлении изменения того или иного показателя выполняется мультифокальная биопсия под контролем УЗИ. Это непродолжительная, безболезненная манипуляция, в ходе которой специальным автоматическим устройством, введенным в прямую кишку, выполняется забор нескольких фрагментов ткани железы для гистологического исследования. Обычно она проводится амбулаторно и подразумевает выполнение 12 биопсийных вколов. В отдельных случаях может проводиться биопсия из большего количества точек.

После получения данных гистологического исследования определяется степень злокачественности опухоли. От нее зависит выбор тактики лечения. Значение имеют и локализация опухоли в железе, и поражение семенных пузырьков, и, конечно, прорастание опухоли за пределы предстательной жзелезы. Также для диагностики РПЖ применяют сканирование костей скелета — излюбленного места метастазирования опухоли, МРТ дает дополнительную информацию о локализации опухоли в простате, распространении ее за капсулу железы, а также о состоянии регионарных лимфатических узлов. Компьютерная томография и УЗИ ограниченно используются в диагностике РПЖ. Конечной целью обследования является определение стадии процесса. Ни одна из диагностических методик,  существующих в настоящее время, не способна сама по себе ответить на поставленный вопрос. Лишь совокупность всех данных позволяет с высокой вероятностью стадировать опухоль и прогнозировать течение заболевания.

Лечение.

Широкое внедрение программ скрининга рака простаты, основанное на пальцевом ректальном исследовании и определении ПСА, привело к увеличению числа случаев выявления «локализованного РПЖ» (опухоль, ограниченная капсулой  простаты и не прорастающая за ее пределы), причем задолго до его клинических проявлений. На сегодняшний день, существуют различные методы лечения этой формы заболевания, такие как динамическое наблюдение, радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия (внедрение в ткань простаты радиоактивных зерен), криохирургия («замораживание» ткани железы при помощи специальных методик), высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU-методика «нагревания» ткани простаты).

Тактика лечения зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, клинической стадии болезни, распространении опухоли и ее гистологических характеристик.  Очень важно составить прогноз течения заболевания, что возможно на основании накопленного во всем мире многолетнего опыта наблюдения и лечения больных раком простаты. Хотя диагноз РПЖ на сегодняшний день ставится достаточно часто, известно, что только у 25% больных непосредственной причиной смерти является это заболевание.

Возраст больного — один из ключевых показателей при выборе тактики лечения. Так, 75% больных младше 65 лет умирают от РПЖ при отсутствии надлежащего лечения. Также установлено, что 50% пациентов с локализованным высокодифференцированным РПЖ живут более 15 лет от момента установления диагноза, даже если активного лечения не проводится.

Подход к лечению больных РПЖ должен быть сугубо индивидуальным. Максимально радикальное лечение — хирургическое (радикальная простатэктомия) — подразумевает полное удаление простаты без вскрытия ее фасции единым блоком с семенными пузырьками. Если эта операция выполнена вовремя, с соблюдением всех онкологических принципов и по показаниям, то она позволяет полностью избавить больного от злокачественной опухоли и обеспечивает хороший жизненный прогноз.

Существует несколько методик выполнения операции: открытое вмешательство, в ходе которого простатэктомия осуществляется из разреза в надлонной области, роботизированная простатэктомия, при которой используется высокотехнологичный комплекс «Да Винчи», лапароскопическое вмешательство. Независимо от выбранной методики, идея операции остается неизменной — выделение железы без повреждения капсулы, отсечение ее от мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и наложение соустья между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. При необходимости выполняется удаление регионарных лимфатических узлов. Такая операция может быть рекомендована относительно молодым больным с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10-15 лет, без тяжелых сопутствующих заболеваний. Несмотря на сопоставимые результаты, темпы восстановления после операции, срок медицинской и социальной реабилитации больных во многом зависят именно от выбранной оперативной методики.

Радикальная операция, как и любое другое хирургическое вмешательство, имеет ряд осложнений, наиболее частыми из которых являются недержание мочи и эректильная дисфункция. Частота осложнений меньше ассоциирована с методикой выполнения операции, но определенно зависит от опыта хирурга и индивидуальных особенностей пациента. Несомненно, даже при развитии подобных осложнений существуют способы борьбы с ними. Основополагающий момент — постановка показаний к операции.

Второй по значимости фактор — соблюдение техники операции, имеющей много тонкостей. Так, в зависимости от стадии процесса, локализации опухоли и исходного уровня сексуальной активности у части больных операция может быть выполнена с сохранением нервов, ответственных за эректильную функцию.

Гормональная и химиотерапия в настоящее время большинством экспертов не одобрена для лечения локализованного рака простаты и должна быть зарезервирована для пациентов с распространенным онкологическим поражением. В таких случаях хороший результат может дать сочетанное лечение — комбинация медикаментозной и дистанционной лучевой терапии.

Известно, что лучевая терапия уже десятилетия используется для лечения онкологических заболеваний. За счет поражающего радиоактивного излучения опухолевые клетки теряют свою репродуктивную активность. Радиоактивное излучение проникает глубоко в ткани. Обычно подбирается индивидуальная доза облучения в зависимости от клинической стадии болезни.

Гормональная терапия — один из стандартов нехирургического лечения распространенного РПЖ. Простата — гормонально чувствительный орган, биохимические процессы в котором зависят от уровня тестостерона. Устранение влияния тестостерона на ткань простаты позволяет добиться гибели гормоночувствительных клеток, присутстующих в раковой опухоли.

Наряду с дистанционным лучевым воздействием, в лечении локализованного РПЖ используется интерстициальная лучевая терапия или брахитерапия. Источники излучения, введенные непосредственно в опухоль, обеспечивают более локальное воздействие. Опыт подобного лечения в отдельных странах насчитывает более 20 лет. Брахитерапия применима у пациентов с относительно небольшим объемом простаты и невысокими значениями ПСА.

Криотерапия представляет собой абляцию ткани путем локального воздействия очень низкой температуры и также показана пациентам с локализованным РПЖ. Это минимально инвазивный, высокоэффективный способ лечения РПЖ. Техника ее выполнения позволяет посредством введения в простату 12-20 криоигл добиться локального снижения температуры тканей ниже 40 градусов. При этой температуре целостность клеток нарушается и опухоль разрушается. В дальнейшем на месте опухоли идут процессы рубцевания. Неоспоримыми преимуществами брахитерапии и криоабляции являются малая травматичность операции, низкий процент осложнений и меньшее количество ограничений по возрасту и общему терапевтическому статусу пациента.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук также относится к малотравматичным методам лечения, но пока не одобрен мировой урологической общественностью ввиду малой продолжительности наблюдений и остается экспериментальным методом лечения РПЖ.

Важно помнить, что вопрос принятия решения о тактике лечения во многом зависит от выбора самого пациента и является результатом подробной беседы со специалистом, включающей тщательный анализ преимуществ и рисков того или иного метода. Мы лишь пытались убедить в наличии современных возможностей лечения этого грозного заболевания. Рак простаты давно перестал быть приговором и является заболеванием, которое можно и нужно лечить, добиваясь хороших результатов и продлевая пациентам жизнь зачастую на долгие-долгие годы.

Заведующая хирургическим отделением ГУЗ " Липецкая городская поликлиника №9"

Акимжанова Инна Юрьевна